En un artículo anterior, les compartí las principales consecuencias y los efectos secundarios que los anticonceptivos hormonales pueden generar a nivel de la fertilidad y en general en la salud física femenina. De hecho, son los más conocidos y la gran mayoría reportados en la letra pequeña de los efectos adversos de las hormonas sintéticas. 

Hoy quisiera profundizar con ustedes en las alteraciones de un reciente estudio y que han sido el objeto de múltiples investigaciones actuales: disfunción sexual femenina, afecciones en la salud mental y modificaciones en la interacción social, incluyendo elementos cruciales como la elección de pareja. Estos “efectos comúnmente  no se describen en la ficha técnica de estos fármacos, no se reflejan en el consentimiento informado y no forman parte del discurso público o de la toma de decisiones clínicas con respecto a estos medicamentos”^[1]. Es importante conocer y hacer seguimiento de este tipo de análisis porque cada vez es mayor la evidencia científica que los respalda.

Dividiremos este tema, las alteraciones que producen los anticonceptivos hormonales, en varias partes. En la primera, abordaremos los efectos en la función sexual. En la segunda, nos centraremos en las conclusiones sobre la disfunción sexual secundaria. En la tercera, nos abocaremos a los efectos en la salud mental. En la cuarta, nos detendremos en los efectos en la esfera social y en la afectación de la pareja. Dejamos, al finalizar cada parte, un apartado bibliográfico amplio y abundante para quien se apasiones por estos temas. 

1. Efectos en la función sexual

La función sexual femenina depende tanto de factores internos (biológicos, psíquicos, emociones, percepciones, memorias, procesamiento sensorial cerebral, etc.) como externos (relación de pareja y familiar, trabajo, estrés laboral y familiar…).^[2] No obstante, es fundamental comprender que las hormonas sexuales juegan un papel crucial en la manera en que las mujeres expresan su sexualidad y viven la intimidad con sus parejas. 

Así, se ha demostrado que la testosterona, al igual que otros andrógenos (hormonas sexuales que predominan en el hombre pero que nosotras también tenemos), desempeñan un papel importante en el mantenimiento del interés y la función sexuales. De esta manera, los niveles de testosterona aumentan durante la fase folicular y llegan al pico máximo en el tercio medio del ciclo, disminuyendo en el tercio final. Por su parte, los estrógenos se han asociado al aumento del grosor del epitelio vaginal y de su capacidad de lubricación en la excitación y durante la relación sexual. 

De acuerdo con lo anterior, se ha encontrado que dos cambios hormonales pueden generar disfunción sexual y estos son:  disminución o variaciones en las fluctuaciones de testosterona y/o elevación de la prolactina (hormona de la lactancia pero que también puede elevarse con algunas patologías o medicamentos). El déficit de testosterona se ha asociado a bajo interés sexual y la elevación de prolactina, como consecuencia de la privación estrogénica asociada, ocasiona resequedad vaginal y dispareunia (dolor durante la relación sexual). 

Entendiendo este contexto, se puede vislumbrar lo que ocasionan los anticonceptivos hormonales, los cuales se han asociado específicamente a dos afecciones en la función sexual femenina: disminución de la libido o efecto negativo en el deseo sexual y dispareunia (por los efectos a nivel vulvar y vaginal). Específicamente, con los anticonceptivos combinados (estrógeno más progestina), el estrógeno sintético genera una disminución de los andrógenos (dehidroepiandrosterona, androstenediona y testosterona) al inhibir la enzima 5 alfa reductasa y al aumentar la globulina de transporte de hormonales sexuales (SHBG por sus siglas en inglés) que provoca a su vez, una reducción de la testosterona libre (la hormona realmente activa que puede ser usada por nuestro cuerpo). 

La progestina está presente tanto en los anticonceptivos combinados como en los simples (que contienen sólo el componente progestágeno). Estos varían en sus efectos, con algunas que son pro-androgénicas (favorecen el aumento de los andrógenos) y otras anti-androgénicas (llevan a una reducción de los mismos). Sin embargo, todas están asociadas, incluso en dosis bajas, con disminución de la lubricación vaginal y dolor a nivel vulvar (concretamente a nivel vestibular), lo que claramente se traduce en disfunción sexual (dispareunia).^[3]

Igualmente, los anticonceptivos hormonales se han relacionado en un 30% con un incremento de la prolactina y con las consecuentes implicaciones a nivel vulvar y/o vaginal ya mencionadas de esta elevación.

2. La disfunción sexual secundaria: las conclusiones de los estudios más recientes

La disfunción sexual secundaria a anticonceptivos hormonales está ampliamente reportada por múltiples investigaciones científicas desde hace ya varias décadas, pero ha sido de gran interés en los últimos 10 años. A continuación, les compartiré las conclusiones más relevantes de los estudios actuales y que se resumen en: 

En primer lugar, se ha demostrado claramente que la anticoncepción hormonal se asocia con disminución de la libido e insatisfacción sexual.

Así, una investigación de 2023 encontró que el 51.6% de las participantes encuestadas reportó cambios de ánimo, migraña, disminución de la líbido e insatisfacción sexual.^[4]

Por otro lado, en el 2016 se realizó un cuestionario validado a 3740 mujeres suecas entre 22 y 28 años. Este evidenció que el 27% de las usuarias de anticoncepción hormonal presentaba una disminución del deseo sexual, con un riesgo 2 veces mayor de bajo interés sexual en comparación con la población que no usa anticonceptivos hormonales, independiente de otros factores (edad, IMC, número de hijos, nivel educativo, etc.).^[5]

Además, un reporte del 2014 demostró en una población de 1101 mujeres, que la anticoncepción hormonal, en comparación a la no hormonal, se asoció con menor frecuencia sexual, excitación, placer, orgasmo, una mayor dificultad para la lubricación y, en general, una menor satisfacción sexual.^[6]

En segundo lugar, dentro de los anticonceptivos hormonales, las píldoras orales combinadas han sido las más estudiadas y relacionadas con disminución en el deseo sexual^[7]. Sin embargo, en general, todos los anticonceptivos hormonales se asocian a disfunción sexual en menor o mayor proporción (diferencia individual en cada mujer). 

Así, un análisis de encuestas a 1938 mujeres, con seguimiento en el tiempo, estableció que dentro de los anticonceptivos más asociados con bajo deseo sexual se encontraba la inyección trimestral (Ac. Medroxiprogesterona), seguido del anillo vaginal y, después, el implante subdérmico (de inserción en los miembros superiores); en comparación con el DIU de cobre (no hormonal). ^[8]

Otro estudio del 2020 coincide en que el implante subdérmico empeoró la función sexual en múltiples dominios valorados (deseo, excitación, lubricación vaginal, orgasmo, satisfacción sexual y dolor/dispareunia). ^[9]

Varias investigaciones sostienen que los anticonceptivos orales combinados (los más utilizados para planificar) se asocian de forma estadísticamente significativa con disfunción sexual ^[10], desde disminución en el deseo sexual ^[11], dispareunia por vestibulitis y resequedad vaginal, alteración en la excitación y dolor vulvar, que incrementa si se usan durante y desde la adolescencia y con una duración de uso de 2 años o más. ^[12]

3. Efectos en la salud mental

Existe evidencia de que nuestro estrógeno natural (estradiol) es neuroprotector y reduce el déficit cognitivo y los desórdenes afectivos. Además, modula ciertos neurotransmisores como la serotonina, dopamina y noradrenalina en los estados depresivos.^[13]

En contraposición, el estrógeno sintético (en los anticonceptivos combinados el más usado es el etinilestradiol) así como las progestinas, no solo no tiene los mismos efectos positivos a nivel neurológico, sino que múltiples artículos sustentan que pueden generar cambios en el estado de ánimo en un 29% y labilidad emocional^[14]. Del mismo modo, un incremento en síntomas depresivos y fatiga,^[15] con una mayor posibilidad de un diagnóstico de depresión en los primeros dos años de uso de los anticonceptivos, en comparación con la población que no los usa, riesgo que se extendió por el resto de la vida.^[16]

En este punto, cabe recalcar que la población adolescente es especialmente sensible a estos efectos en la salud mental, con puntuaciones más altas de síntomas depresivos concurrentes hasta un 130% más cuando se iniciaron antes de los 20 años ^[17] y con un primer diagnóstico de depresión con 1.8 veces más riesgo con anticonceptivos combinados y 2.2 veces más con los simples.^[18]

Más aún, los mismos investigadores, unos años después, comprobaron que la anticoncepción hormonal en adolescentes se asoció con un riesgo 2 veces mayor de intento suicida y 3 veces mayor de suicido consumado.^[19] Esto es sustentado por otros estudios similares que son enfáticos en la susceptibilidad de las adolescentes a este tipo de efectos secundarios con anticoncepción hormonal.^[20]

En cuanto a los desórdenes de ansiedad, se ha descrito que la anticoncepción hormonal afecta la amígdala cerebral, zona relacionada con el procesamiento del miedo y las respuestas secundarias a este. ^[21] Así, el uso de anticonceptivos hormonales se asocia con respuestas noradrenérgicas y de los glucocorticoides alteradas a los factores estresantes.^[22]También, se halló una actividad cerebral elevada en la corteza cingulada anterior dorsal y la ínsula, es decir, las regiones cerebrales que típicamente se encuentran hiperactivas en el trastorno de estrés post traumático.^[23]

En Colombia, se realizó una evaluación para valorar la ocurrencia de los episodios de depresión y ansiedad en mujeres universitarias de Tunja y se constató una asociación estadísticamente significativa 3.3 veces mayor entre los métodos hormonales y la depresión y 1.4 veces mayor con los trastornos de ansiedad.^[24]

4. Efectos en la esfera social y la elección de pareja

Analizaremos, en esta instancia, la evidencia hasta ahora publicada sobre la anticoncepción hormonal y su relación con la interacción social en las mujeres. 

Lo primero a anotar es que se ha sugerido una adaptación neuronal secundaria a las hormonas sintéticas que puede influenciar el proceso cognitivo social. ^[25]

Asimismo, múltiples grupos de investigadores han hallado efectos funcionales del uso de anticonceptivos hormonales en las áreas cerebrales que regulan la motivación y la recompensa. Asimismo, se produce una alteración en la respuesta a estímulos románticos con su pareja en comparación con las mujeres con ciclos naturales. Esto conlleva la consecuencia de que podría atenuar la relación de apego con la pareja.^[26]

De la misma forma, otros autores han propuesto que las mujeres que usan anticonceptivos hormonales se deciden a formar familia con parejas con las que, si no estuvieran bajo el efecto de hormonas sintéticas, no lo harían.^[27] Además, el uso de anticonceptivos hormonales puede condicionar la elección de pareja, porque cambia sus preferencias por los rasgos físicos masculinos a los que naturalmente estarían atraídas.^[28]

Es importante añadir que, en las mujeres con ciclos naturales, se ha podido evidenciar la acción de dos hormonas en la relación específica con la pareja. La primera es la oxitocina, que interactúa con el sistema de recompensa cerebral para “reforzar las representaciones de valores de pareja en ambos sexos, un mecanismo que puede contribuir significativamente a la vinculación de pareja estable en humanos” ^[29]. La segunda, es la testosterona. Los niveles tempranos de testosterona folicular que están asociados con la preferencia por los rasgos de la masculinidad. Sin embargo, estos vínculos hormonales no se han encontrado en mujeres que toman anticonceptivos orales.^[30] Por último, existesoporte científico significativo que respalda que las preferencias en mujeres con ciclos naturales reflejan la elección de pareja real y que el uso de anticonceptivos hormonales modifica dichas preferencias naturales.^[31]

***

De todo lo anterior, podemos concluir que estas últimas investigaciones realmente nos llaman a seguir atentos a las investigaciones futuras, pero que ya existe evidencia contundente que nos permite determinar que la anticoncepción hormonal sí esta asociada con una afección, imposible de pasar por alto, en la salud mental y en la sexualidad femenina. Por consiguiente, a la luz de estos últimos análisis, mi recomendación a todas las mujeres es realmente considerar estos hallazgos al tomar decisiones para su vida y su salud integral, preguntando por todas las opciones de tratamiento cuando presenten síntomas ginecológicos que requieran intervención y, a mis colegas, les propongo reservar el tratamiento hormonal para aquellas patologías ginecológicas de difícil manejo que no responden a las terapias de primera línea y siempre considerando individualmente y a cabalidad todos los antecedentes de cada paciente.

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^[1] Cardenas, R, Pardo, José. Efectos secundarios neuropsicológicos de los anticonceptivos hormonales combinados para el tratamiento de síntomas leves. Valoración bioética de su adecuación. Cuadernos de Bioética. 2022; 33(109): 335-348- C. U. Navarra- Depart. G/O.

^[2] Espitia De La Hoz, Franklin José, & Orozco Gallego, Hoover. (2018). Alteration of the sexual response cycle in women using combined oral contraceptives. Revista Salud Uninorte, 34(2), 430-442. https://doi.org/10.14482/sun.34.2.613.94

^[3] Espitia De La Hoz, Franklin José, & Orozco Gallego, Hoover. (2018). Alteration of the sexual response cycle in women using combined oral contraceptives. Revista Salud Uninorte, 34(2), 430-442. https://doi.org/10.14482/sun.34.2.613.94

^[4] Martell S, Marini C, Kondas CA, Deutch AB. Psychological side effects of hormonal contraception: a disconnect between patients and providers. Contracept Reprod Med. 2023 Jan 17;8(1):9. doi: 10.1186/s40834-022-00204-w. PMID: 36647102; PMCID: PMC984249

^[5]Malmborg, A., Persson, E., Brynhildsen, J., Hammar, M. (2016). Hormonal contraception and sexual desire: A questionnaire-based study of young Swedish wom- en. Eur J Contracept Reprod Health Care. 21(2):158- 67. doi: 10.3109/13625187.2015.1079609. Epub 2015 Aug 27. PMID: 26406399.

^[6] Nicole K. Smith, Kristen N. Jozkowski, Stephanie A. Sanders, Hormonal Contraception and Female Pain, Orgasm and Sexual Pleasure, The Journal of Sexual Medicine, Volume 11, Issue 2, February 2014, Pages 462–470, https://doi.org/10.1111/jsm.12409. Ver también, Barroilhet D. Sergio y colaboradores (Universidad de los Andes, Chile). “Satisfacción diádica en parejas usuarias de métodos de reconocimiento de la fertilidad versus métodos contraceptivos”. Actas del III Congreso Internacional en Reconocimiento de la fertilidad, Universidad de Piura, sede Lima 2012: www.reconocimientodelafertilidad.com. 

^[7] Espitia De La Hoz, Franklin José, & Orozco Gallego, Hoover. (2018). Alteration of the sexual response cycle in women using combined oral contraceptives. Revista Salud Uninorte, 34(2), 430-442. https://doi.org/10.14482/sun.34.2.613.94

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^[12] Lee, J.-J. M. L., Low, L. L., & Ang, S. B. (2017). Oral Contraception and Female Sexual Dysfunction in Reproductive Women. Sexual Medicine Reviews, 5(1), 31–44.

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^[14] Martell S, Marini C, Kondas CA, Deutch AB. Psychological side effects of hormonal contraception: a disconnect between patients and providers. Contracept Reprod Med. 2023 Jan 17;8(1):9. doi: 10.1186/s40834-022-00204-w. PMID: 36647102; PMCID: PMC9842494.

^[15] Para profundizar, Gingnell, M., Engman, J., Frick, A., Moby, L., Wikström, J., Fredrikson, M., Sundström-Poromaa, I. (2013). Oral contraceptive use changes brain activity and mood in women with previous negative affect on the pill–a double-blinded, placebo-controlled randomized trial of a levonorgestrel-containing combined oral contra- ceptive. Psychoneuroendocrinology. Jul;38(7):1133- 44. doi: 10.1016/j.psyneuen.2012.11.006. Epub 2012 Dec 6. PMID: 23219471 y, también, Wit de, A.E., Booij, S.H., Giltay, E.J., Joffe, H., Schoevers, R.A., Oldehinkel, A.J. (2020). Association of Use of Oral Contraceptives With Depressive Symptoms Among Adolescents and Young Women. JAMA Psy- chiatry. Jan 1;77(1):52-59. doi: 10.1001/jamapsychia- try.2019.2838. PMID: 31577333; PMCID: PMC6777223

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^[17] Johansson T, Vinther Larsen S, Bui M, Ek WE, Karlsson T, Johansson Å (2023). Population-based cohort study of oral contraceptive use and risk of depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences 32, e39, 1–8. https://doi.org/10.1017/ S2045796023000525         

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^[19] Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, et al. Association of hormonal contraception with suicide attempts and suicides. Am J Psychiatry. 2018;175(4):336–342

^[20] Brent, D. (2018). Contraceptive Conundrum: Use of Hormonal Contraceptives Is Associated With an In- creased Risk of Suicide Attempt and Suicide. Am J Psychiatry. Apr 1;175(4):300-302. doi: 10.1176/appi. ajp.2018.18010039. PMID: 29606063. Ver también, Niño-Avendaño, C. A., Ospina D., J. M., & Manrique Abril, F. G.  (2014). Episodios de ansiedad y depresión en universitarias de Tunja (Colombia): probable asociación con uso de anticoncepción hormonal. 2012. Investigaciones Andina, 16(29), 1059-1071. 

^[21] Cheele, D., Plota, J., Stoffel-Wagner, B., Maier, W., and Hurlemann, R. (2016). Hormonal contraceptives suppress oxytocin-induced brain reward responses to the partner’s face. Soc. Cogn. Affect. Neurosci. 11, 767–774.

^[22] Nielsen, S.E., Segal, S.K., Worden, I.V., Yim, I.S., Ca- hill, L. (2013). Hormonal contraception use al- ters stress responses and emotional memory. Biol Psychol. Feb;92(2):257-66. doi: 10.1016/j.biopsy- cho.2012.10.007. Epub 2012 Nov 3. PMID: 23131613; PMCID: PMC3558603

^[23] Miedl, S.F., Wegerer, M., Kerschbaum, H., Blechert, J., Wilhelm, F.H. (2018). Neural activity during traumatic film viewing is linked to endogenous estradiol and hormonal contraception. Psychoneuroendocrinology, 87, 20-26. 

^[24] Niño-Avendaño, C. A., Ospina D., J. M., & Manrique Abril, F. G.  (2014). Episodios de ansiedad y depresión en universitarias de Tunja (Colombia): probable asociación con uso de anticoncepción hormonal. 2012. Investigaciones Andina, 16(29), 1059-1071.

^[25] Al respecto consultar: Cheele, D., Plota, J., Stoffel-Wagner, B., Maier, W., and Hurlemann, R. (2016). Hormonal contraceptives suppress oxytocin-induced brain reward responses to the partner’s face. Soc. Cogn. Affect. Neurosci. 11, 767–774 y, además, Klara Marečková, Jennifer S. Perrin, Irum Nawaz Khan, Claire Lawrence, Erin Dickie, Doug A. McQuiggan, Tomáš Paus, the IMAGEN Consortium, Hormonal contraceptives, menstrual cycle and brain response to faces, Social Cognitive and Affective Neuroscience, Volume 9, Issue 2, February 2014, Pages 191–200, https://doi.org/10.1093/scan/nss128

^[26] Cheele, D., Plota, J., Stoffel-Wagner, B., Maier, W., and Hurlemann, R. (2016). Hormonal contraceptives suppress oxytocin-induced brain reward responses to the partner’s face. Soc. Cogn. Affect. Neurosci. 11, 767–774.

^[27] Cobey, K.D., Klipping, C., Buunk, A.P. (2013). Hormonal contraceptive use lowers female intrasexual compe- tition in pair-bonded women. Evolution and Human Behavior, 34(4), 294–298. https://doi.org/10.1016/j. evolhumbehav.2013.04.003. 

^[28] Little, A.C, Burriss, R.P., Petrie, M., Jones, B.C., Roberts, S.C. (2013). Oral contraceptive use in women changes preferences for male facial masculinity and is asso- ciated with partner facial masculinity. Psychoneu- roendocrinology. Sep;38(9):1777-85. doi: 10.1016/j. psyneuen.2013.02.014. Epub 2013 Mar 23. PMID: 23528282. 

^[29] Cobey, K.D., Klipping, C., Buunk, A.P. (2013). Hormonal contraceptive use lowers female intrasexual compe- tition in pair-bonded women. Evolution and Human Behavior, 34(4), 294–298. https://doi.org/10.1016/j. evolhumbehav.2013.04.003.

^[30] Bobst, C., Sauter, S., Foppa, A., Lobmaier, J.S. (2014). Early follicular testosterone level predicts preference for masculinity in male faces—But not for women taking hormonal contraception. Psychoneuroendo- crinology, 41, 142–150. https://doi.org/10.1016/j.psy- neuen.2013.12.012. 

^[31]Welling, L.L.M. (2013). Psychobehavioral Effects of Hormonal Contraceptive Use. Evolutionary Psychology. July. doi:10.1177/147470491301100315.